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神经疾患的康复

神经系统疾病的特点是“疾病与障碍共存”,所以康复治疗训练护理应与抢救同期进行。神经康复是康复诊疗手段专科化的产物,主要是针对神经疾病所致运动、感觉等功能障碍的康复评定和康复治疗。

神经系统疾病康复训练护理的第一原则是无论怎样严重疾病和残废的患者,都必须从其发病的第一天起就考虑到有朝一日他有可能会恢复其正常和令人满意生活方式;第二原则是必须使康复护理工作尽早付诸实施,以期帮助患者恢复至最满意状态。

目前主要针对神经疾患的康复有脑卒中、帕金森病、脑外伤和脑手术后、脊髓损伤、儿童脑瘫等。

帕金森病

又称震颤麻痹(shaking palsy,paralysis agitans),是一种常于中老年的神经变性疾病,我国65岁以上人群患病率大约为1000/10万,随着年龄增加而升高,男性稍高于女性。患者起病隐袭,缓慢发展,逐渐加剧。主要症状是静止性震颤、肌张力增高、运动迟缓等,症状出现孰先孰后因人而异。症状常始于一侧上肢,逐步波及同侧下肢,再波及同侧下肢,再波及对侧上肢及下肢,即常呈“N” 字型进展(65%-70%),25%-30%病例自一侧下肢开始,两侧下肢同时开始者极少见。

1、易感人群

  1. 处于农村环境的人群;

  2. 雌激素水平降低的人群;

  3. 叶酸水平较低的人群;

  4. 焦虑的人似乎患帕金森的风险更高。

2、病因

  1. 一氧化碳中毒,患者多有中毒的急性病史,以后逐渐出现弥漫性脑损害的征象,包括全身强直和轻度的震颤。

  2. 感染: 脑炎后可出现本综合症,如甲型脑炎,多在痊愈后有数年潜伏期,逐渐出现严重而持久的PD综合症。

  3. 药物:服用抗精神病的药物如酚噻嗪类和丁酰类药物能产生类似帕金森病的症状,停药后可完全消失。

  4. 脑动脉硬化:因脑动脉硬化导致脑干和基底节发生多发性腔隙性脑梗塞,影响到黑质多巴胺纹状体通路时可出现本综合症。

  5. 家族遗传性:根据专家们的长期跟踪调查发现帕金森病似乎有家族聚集的倾向,一般有帕金森病患者的家族其亲属的发病率较正常人群高一些。因此,这也是常见的导致帕金森的病因的因素。

  6. 帕金森的原因可能与遗传和环境因素有关。有学者认为蛋白质、水果、乳制品等摄入不足,嗜酒、外伤、过度劳累及某些精神因素等,均可能是引起帕金森的原因。

3、危害

  1. 心灵闭锁,远离社会。帕金森患者由于肢体的震颤、行动的不便,怕同事或朋友见笑,不自觉将自己封闭起来,远离了原先熟悉的生活、工作圈。终日待在家中。这样,疾病在进展,症状在加重,心情也随之变得异常不好,很多患者存在不同程度的抑郁、焦虑症状。

  2. 身体运动机能的逐渐丧失。运动迟缓在早期,由于上臂肌肉和手指肌的强直,病人的上肢往往不能做精细的动作,如解系鞋带、扣纽扣等动作变得比以前缓慢许多,或者根本不能顺利完成。写字也逐渐变得困难,笔迹弯曲,越写越小,面部肌肉运动减少,病人很少眨眼睛,双眼转动也减少,表情呆板,好像戴了一副面具似的,医学上称为 “面具脸”,后期会出现慌张步态, 后期会因为肌肉强直而完全卧床。

  3. 植物神经功能障碍,消化系统病变。营养障碍和水电解质紊乱.与吞咽困难.饮食减少.液体补充不足有关.吞咽困难是因为咽部肌肉的协调动作发生障碍.咀嚼的速度减慢.其结果是进食缓慢而更长时间地咀嚼.使食物在口腔和咽喉部堆积;如进食过快则可导致噎塞和呛咳。

  4. 家庭负担逐渐加重:随着帕金森症人病情的加重,家庭将会面临越来越沉重的人力和经济负担,病人从开始的偶尔需要人照顾逐步发展到需要一个甚至两个专门的人来照顾病人的基本生活。

4、康复意义

帕金森病仍是不可治愈的疾病,各种治疗手段如药物治疗、脑深部电刺激术、丘脑毁损手术等仅是对症治疗,不能延缓疾病的进展,且并非对一切症状有效,如药物治疗和手术治疗对步态障碍、平衡障碍等症状效果不佳。干细胞移植治疗还处于临床科研阶段,疗效不肯定,仍有待评估。康复治疗同样也不能延缓疾病进展,但研究发现,早期积极进行康复治疗,能改善患者的各种功能如运动功能、社会功能,提高患者独立生活的能力,提高生活质量,间接减少药物使用剂量。


脑卒中

脑卒中又称中风或脑血管意外(CVA),是一组急性血管疾病。中风后遗症是指脑血管意外在病情有效控制后,如果还存在半身不遂或者语言障碍或口眼歪斜等症状,就叫做脑中风后遗症,该时期也叫做脑中风后遗症期,与恢复期相比,恢复速度及程度较慢。 

1、易感人群

  1. 高血压:是引起中风的危险因素,80%的中风病人有高血压史。舒张压急剧升高或血压波动较大时,更容易发生中风。

  2. 心脏病:冠状动脉硬化性心脏病常同时伴有脑动脉硬化;风湿性心脏病易引起脑栓塞。

  3. 糖尿病:约有10%~30%的中风病人患有糖尿病,糖尿病患者血液粘稠度高,多有动脉硬化。

  4. 脑动脉硬化:是中风发生的基础。目前认为动脉硬化性脑梗塞与血胆固醇增高及低密度脂蛋白升高有关。

  5. 其它:颈椎病、妊娠分娩、年龄、性别、肥胖、吸烟与饮酒、性情急躁、气候与季节等都是危险因素。 

2、病因

  1. 高血压、脑动脉硬化症:是最常见最主要的中风病因。以年龄大的病人为多。

  2. 脑动脉瘤和脑血管畸形:常见于较年轻的病人。

  3. 各种血管炎:包括结核性、风湿性动脉炎,结节性、红斑狼疮性动脉炎,寄生虫性动脉炎和钩端螺旋体病等。

  4. 各种心脏病:如风湿性心脏病、先天性心脏病、心力衰竭、心肌梗塞、心房颤动等。

  5. 血液疾病:如白血病、血小板减少性紫癜、红细胞增多症、血友病等。

  6. 代谢障碍:如糖尿病、酸中毒、碱中毒、尿毒症等。

  7. 其他:如颅内感染、脑外伤、铅和一氧化碳中毒等。

3、危害

  1. 后遗症主要有偏瘫(半身不遂)、半侧肢体障碍、肢体麻木、偏盲、失语。或者交叉性瘫痪、交叉性感觉障碍、外眼肌麻痹、眼球震颤、构语困难、语言障碍、记忆力下降、口眼歪斜、吞咽困难、饮水呛咳、共济失调、头晕头痛等。

  2. 并发症有压疮,肺部感染,尿道感染,急性消化道出血等。

  3. 增加家庭负担。

 4、康复的意义

2周后到半年内为恢复期康复的时间,其中3个月内是康复治疗和功能恢复的最佳时期。80%的功能要在这个阶段恢复,此期康复的目标包括运动功能的康复,重点是抑制痉挛、原始反射和异常运动模式,增强肌力,促进协调性和精细运动,提高和恢复日常生活活动能力;进行翻身、坐起和站起训练;步行训练,改善步态,恢复实用步行能力。并同时开展言语治疗以改善患者的交流能力,开展认知功能的作业训练等,以促进患者的全面康复。如果错过了此期康复或康复不理想,就会失去恢复的最佳时机,还可能导致j肩关节半脱位、肩手综合征、褥疮、肺部感染、泌尿系感染、肢体痉挛、肢体畸形、疼痛、骨质疏松等并发症。当然1年内康复也可缓慢恢复,即使1年以后康复也有意义。

中风偏瘫康复的常见误区:

1、 康复治疗要等到中风偏瘫后遗症期才开始(耽误了治疗时间,错过了最佳治疗时期)

很多对中风偏瘫患者及家属都错误的认为:康复治疗要到后遗症期才能开始进行,要等得病后一个月,甚至三个月后才能进行康复治疗。其实正规的康复训练开始得越早,康复效果越好,但是很多人都因为这种观点错过了最好的康复时机(发病三个月内)。事实上不论脑出血还是脑梗塞病人,只要病情平稳后,康复训练即可开始。一般来讲,脑梗塞患者只要神志清楚,生命体征平稳,病情不再发展,48 小时后即可进行,康复量由小到大,循序渐进。大多数脑出血康复可在病后7~14 天开始进行。

2、 康复治疗很简单,就是活动胳膊、拉拉腿(自以为是,后果严重)

这是最严重错误的观点。康复训练必须在经过康复医师、康复治疗师以及康复护士等专业人员指导下,根据每个患者的具体情况具体分析、然后制定有针对性的治疗方案,由治疗师按计划进行训练,具体的可以精确到每一块肌肉,每一动作的训练,都不是随意的,比如很多患者都出现肩关节半脱位、肩关节疼痛、肩手综合征等问题,这就是没有按照康复医师以及治疗师的要求做所致的,而且后果非常严重。所以康复治疗不要自作主张、自以为是的进行,要按照医生、治疗师、护士的指导来做。

3、 用力过度造成关节损伤(方法错误,造成新伤)

当人体的感觉功能和肌肉张力正常时,肢体的运动会受到本能的自我保护。例如,一位老年人由于韧带和关节囊的老化,平时手臂向前抬起时肩关节的活动范围只能达到150度。如果手臂受到外力继续向上抬举,就会感到肩部疼痛,同时肌肉也会出现反射性收缩,以对抗不适当的运动。这就是自我保护。如果保护机制不存在了,肩关节任由外力拉到平时不能达到的活动范围,关节周围的肌肉、肌腱等组织就会受伤。脑卒中偏瘫患者在患病早期就处于这样的状态--肌肉松弛瘫痪。患者家属或没受过专门训练的护理人员出于对患者的关心,希望其早日恢复运动功能,贸然在其患侧肢体不能主动做各种运动时帮其做过多的被动运动,就极易造成患者软组织损伤,甚至引起关节脱位和骨折。虽然有些损伤较轻微,损伤后从外表看不到红肿、淤血等现象,但这些损伤可以在不知不觉中引起关节内部的慢性炎症和粘连。这种损伤最常出现于肩关节和髋关节。

4、 反复练习痉挛加重(徒劳无功,百害无一利)

很多中风偏瘫患者知道康复训练的重要性,也很用功刻苦锻炼,但要讲究方法,方法不对,只会徒劳无功,甚至有害。大部分偏瘫患者瘫痪侧的肢体会出现肌肉痉挛,适当的康复训练可以使这种痉挛得到缓解,从而使肢体运动趋于协调。但是,如果使用了错误的训练方法,例如用瘫痪侧的手反复练习用力抓握,则会使患侧上肢负责关节屈曲的肌肉痉挛加重,手指张开困难,反而对手功能的恢复形成更严重的阻碍。偏瘫不仅仅是肌肉无力的问题,肌肉收缩的不协调也是导致运动功能障碍的重要原因。因此,不能误以为康复训练就是力量训练。


老年痴呆

痴呆是一种大脑多方面高级心理功能减退的综合征,是老年人常患的神经疾患。临床表现为一种获得性、持续性的智能障碍。即在患者无意识的情况下,其多项功能中(认知、记忆、语言、视空间功能、情感和人格等)有认知和记忆功能障碍以及在语言、视空间功能、情感和人格方面至少一项功能缺损,而且影响了患者的社会、生活或职业功能。

1、易感人群

九成以上的老年痴呆都是属于脑机能的“老化、废用型痴呆”,多数患者整天躺在电视前面看电视,生活中缺少朋友、不喜欢去人多的场所,也无种植花草等兴趣。人类的左脑负责处理工作、读书等信息,右脑则负责处理嗜好、艺术、运动等信息,若在中年时忽略右脑的锻炼,退休后若无法在短时间调整生活形态,左、右脑运动不足,即容易产生老化、废用型痴呆。

2、病因

  1. 脑变性疾病(AD):脑变性疾病引起的痴呆有许多种,最为多见的是阿尔茨海默病性痴呆,在老年前期发病的又叫做早老性痴呆。其发病缓慢,为逐渐进展的进行性痴呆。除此之外,还有皮克病、廷顿舞蹈病性痴呆、进行性核上性麻痹、帕金森病性痴呆等等。后面的这些痴呆都比较少见。

  2. 脑血管病(VD):最常见的有多发性脑梗死性痴呆,是由于一系列多次的轻微脑缺血发作,多次积累造成脑实质性梗死所引起。此外,还有皮质下血管性痴呆、急性发作性脑血管性痴呆,可以在一系列脑出血、脑栓塞引起的脑卒中之后迅速发展成痴呆,少数也可由一次大面积的脑梗死引起。总之,脑血管病也是老年痴呆较为常见的病因。

  3. 遗传因素:国内外许多研究都证明,老年痴呆患者的后代有更多机会患上此病。但是,其遗传方式目前仍不清楚。有人认为是显性基因遗传;有人则认为是隐性基因遗传;也有人认为是多基因常染色体隐性遗传,且遗传作用可受环境因素和遗传因子的突变所制约,以致中断其遗传作用。也有一些研究认为老年呆属非遗传性疾病,如血管性痴呆与遗传无直接关系。

  4. 内分泌疾患:如甲状腺功能低下症和副甲状腺功能低下症都可能引起痴呆。

  5. 营养及代谢障碍:由于营养及代谢障碍造成了脑组织及其功能受损而导致痴呆。如各种脏器引起的脑病,像肾性脑病,是慢性肾功能衰竭、尿毒症引起脑的缺血、缺氧,可以导致痴呆;其他如肝性脑病、肺性脑病等都可导致痴呆。营养严重缺乏,如维生素B1、B12以及烟酸、叶酸缺乏症均可导致痴呆。糖尿病及高脂血症都可引起大、中动脉血管发生动脉粥样硬化,小血管及微血管基底膜增厚,可引起脑梗死及脑出血,导致血管性痴呆。

  6. 肿瘤:恶性肿瘤引起代谢紊乱可导致痴呆,脑肿瘤也可直接损伤脑组织导致痴呆。

  7. 药物及其他物质中毒:酗酒、慢性洒精中毒者引起的老年痴呆并不少见,中是还没有被人们所认识。长期接触铝、汞、金、银、砷及铅等,防护不善,引起慢性中毒后可以导致痴呆。一氧化碳中毒也是常见的导致急性痴呆的原因之一。

  8. 艾滋病:艾滋病是导致老年痴呆的原因之一。目前已知老年人患艾滋病早期即可出现进行性痴呆,并已证明是中枢神经系统可以直接感染人免疫缺陷病毒(HIV)。

  9. 梅毒:梅毒螺旋体可以侵犯大脑,产生精神和神经症状,最后导致麻痹以及日益加重的智力减退和个性变化,即所谓的麻痹性痴呆。

  10. 其他:脑外伤、癫痫的持续发作,以及正常压力脑积水等原因均可引起老年痴呆。此外,老年人长期情绪抑郁、离群独居、丧偶、文盲、低语言水平、缺乏体力及脑力锻炼等,也可加快脑衰老的进程,诱发老年痴呆

3、老年痴呆的危害

第一阶段 (健忘期 ):这个阶段的表现是记忆力明显减退 ,例如开始时忘记讲过的话、做过的事或重要的约会等 ,慢慢地连往事也遗忘了。与此同时 ,思维分析、判断能力、视空间辨别功能、计算能力等也有所降低 ,但有时还可以保持过去熟悉的工作或技能。 

第二阶段 (混乱期 ):这时除第一阶段的症状加重外 ,很突出的表现是视空间辨认障碍明显加重 ,很容易迷路。常见的还有穿衣也很困难 ,或把裤子当衣服穿 ;不认识朋友或亲人的面貌 ,也记不起他们的名字 ,不能和别人交谈 ,尽管有时会自言自语。

第三阶段 (极度痴呆期 ):病人进入全面衰退状态 ,生活不能自理 ,如吃饭、穿衣、洗澡均需人照顾 ,大小便失禁。

4、老年痴呆预防及康复意义

康复中的认知训练及日常生活能力训练,训练内容为智力训练、语言训练、记忆训练、理解力、日常生活能力。患者认知水平和日常生活能力都较训前有所提高,特别是VD患者通过训练后疗效显著。


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