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心肺及内脏疾病的康复


冠心病

1、易感人群 
1)年龄和性别  45岁以上的男性,55岁以上或者绝经后的女性;
2)家族史  父兄在55岁以前,母亲/姐妹在65岁前死于心脏病;
3)血脂异常  低密度脂蛋白胆固醇LDL-C过高,高密度脂蛋白胆固醇HDL-C过低的;
4)高血压、尿糖病、吸烟、超重、肥胖、痛风、不运动等情况的人群。

2、发病原因
本病病因至今尚未完全清楚,但认为与高血压、高脂血症、高粘血症、糖尿病、内分泌功能低下及年龄大等因素有关。
1)、年龄与性别:40岁后冠心病发病率升高,女性绝经期前发病率低于男性,绝经期后与男性相等。
2)、高脂血症:除年龄外,脂质代谢紊乱是冠心病最重要预测因素。总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)水平和冠心病事件的危险性之间存在着密切的关系。LDLC水平每升高1%,则患冠心病的危险性增加2-3%。甘油三脂(TG)是冠心病的独立预测因子,往往伴有低HDLC和糖耐量异常,后两者也是冠心病的危险因素。
3)、高血压:高血压与冠状动脉粥样硬化的形成和发展关系密切。收缩期血压比舒张期血压更能预测冠心病。140-149mmhg的收缩期血压比90-94mmhg的舒张期血压更能增加冠心病死亡的危险。
4)、 吸烟:吸烟是冠心病的重要危险因素,是最可避免的死亡原因。冠心病与吸烟之间存在着明显的用量--反应关系。
5)、糖尿病:冠心病是未成年糖尿病患者首要的死因,冠心病占糖尿病病人所有死亡原因和住院率的近80%
6)、肥胖症:已明确为冠心病的首要危险因素,可增加冠心病死亡率。肥胖被定义为体重指数(BMI=体重(kg)/身高平方(m2))在男性>=27.8,女性>=27.3BMITCTG增高,HDL-C下降呈正相关。
7)、久坐生活方式:不爱运动的人冠心病的发生和死亡危险性将翻一倍。
8)、尚有遗传,饮酒,环境因素等。

3、冠心病的预防
   (1)、合理饮食,不要偏食,不宜过量。要控制高胆固醇、高脂肪食物,多吃素食。同时要控制总热量的摄入,限制体重增加。
   (2)、 生活要有规律,避免过度紧张;保持足够的睡眠,培养多种情趣;保持情绪稳定,切忌急躁、激动或闷闷不乐。
   (3)、保持适当的体育锻炼活动,增强体质。
   (4)、多喝茶,据统计资料表明,不喝茶的冠心病发病率为3.1%,偶尔喝茶的降为2.3%,常喝茶的(喝三年以上)只有1.4%。此外,冠心病的加剧,与冠状动脉供血不足及血栓形成有关。而茶多酚中的儿茶素以及茶多本酚在煎煮过程中不断氧化形成的茶色素,经动物体外实验均提示有显著的抗凝、促进纤溶、抗血栓形成等作用。
   (5)、不吸烟、酗酒:烟可使动脉壁收缩,促进动脉粥样硬化;而酗酒则易情绪激动,血压升高。
   (6)、积极防治老年慢性疾病:如高血压、高血脂、糖尿病等,这些疾病与冠心病关系密切。
   (7)、预防冠心病应积极降压。下列疾病患者达标血压应为130/80mmHg,包括:糖尿病、慢性肾病、冠心病(CAD)等危状态、颈动脉病(颈动脉杂音、超声或血管造影证实有颈动脉异常)、周围动脉病、腹主动脉病。Framingham危险评分10%。无以上情况达标血压为140/90mmHg。有心肌缺血表现的,血压应慢慢下降,糖尿病患者或>60岁者舒张压(DBP)低于60mmHg要小心降压。老年高血压病患者脉压大者,收缩压(SBP)下降时,DBP也会降得很低(<60mmHg)。要密切注意心肌缺血症状。很老的老年人(>80岁者),降压治疗能减少脑卒中危险,但是否能减少CAD,还不肯定。

4、急救措施
人工呼吸:施救前先判断对方有无呼吸,一看二听三感觉,时间约10(1001数到1010),对方的状况也就判断得八九不离十了。还要记得清除患者呼吸道内异物。
姿势:右手掌侧压住患者额头,左手将其下额上提,使其保持头部后仰的姿势(辅助方法可在其肩部放一个小枕头),并一直坚持始终。右手掌侧压住患者额头同时,大拇指与食指捏住患者鼻孔,平静吸气后,嘴包裹住患者嘴唇对其缓缓吹气,时间需停留一秒以上,并用眼角余光观察患者胸部是否隆起。若是,则松开患者鼻孔准备第二次吹气。频率无需过多,一分钟1012次就差不多了。
原理:没有呼吸就没有氧气的输入,而人体的代谢时刻不能离开氧气,输入氧气就是拯救生命。

慢阻肺

1、易感人群:
1)肺功能比较差的人群,肺功能的评断标准为0-4级,若肺功能水平在3级以上,则易发病。
2)经常抽烟的人群,这是慢阻肺的最主要患病人群。
3)经常暴露在二手烟环境中的人群,这些被动吸烟者就会增大慢阻肺的发病率。
4)一些在粉尘大的环境中工作的人群:比如纺织人、煤矿工作人员、马路清洁工等。
5)经常在一些潮湿环境中工作的人群,比如地下室。
6)经常在一些有异味的地方工作,比如在化工厂工作人员或养殖人员、装修人员。
7)缺乏体育锻炼的人群和经常胸式呼吸的人群,比如久坐办公室的人员,这些人员体内残留的废气不易排出,久而久之,对体内的新陈代谢有很大影响。
8)农村常年使用煤炭做饭和柴禾等生物燃料取暖的人群,这些人长期使用这些燃料做饭、取暖,这些生物燃料燃烧时就会产生一些分尘烟雾,对呼吸系统危害很大。
9)经常感冒的人群,尤其是一些经常感冒的中老年人,患上慢阻肺的人群几率就会越大。

2、病因
确切的病因不清楚,与下列导致慢性支气管炎的因素有关:
1)吸烟  为重要的发病因素,烟草中含焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质,可损伤气道上皮细胞,使纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬功能降低;支气管粘液腺肥大,杯状细胞增生,粘液分泌增多,使气道净化能力下降;支气管粘膜充血水肿,粘液积聚,容易继发感染,慢性炎症及吸烟刺激粘膜下感受器,使副交感神经功能亢进,引起支气管平滑肌收缩,气流受限, 烟草,烟雾还可使氧自由基产生增多,诱导中性粒细胞释放蛋白酶,抑制抗蛋白酶系统,破坏肺弹力纤维,诱发肺气肿形成,吸烟者慢性支气管炎的患病率比不吸烟者高2-8倍,烟龄越长,吸烟量越大,COPD患病率越高。
2)职业性粉尘和化学物质  当职业性粉尘及化学物质,如烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染等,浓度过大或接触时间过长,均可能产生与吸烟无关的COPD
3)空气污染  大气中的有害气体如二氧化硫、二氧化氮、氯气等损伤气道粘膜和其细胞毒作用,使纤毛清除功能下降,粘液分泌增加,为细菌感染增加条件。
4)感染  感染是COPD发生发展的重要因素之一,病毒,细菌和支原体是本病急性加重的重要因素,病毒主要为流感病毒,鼻病毒,腺病毒和呼吸道合胞病毒等;细菌感染以肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,卡他莫拉菌及葡萄球菌为多见。
5)蛋白酶-抗蛋白酶失衡  蛋白水解酶对组织有损伤,破坏作用;抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶具有抑制功能,其中α1-抗胰蛋白酶(α1-AT)是活性最强的一种,蛋白酶和抗蛋白酶维持平衡是保证肺组织正常结构免受损伤和破坏的主要因素,蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏产生肺气肿。
6)其他  如机体的内在因素,自主神经功能失调、营养、气温的突变等都有可能参与CDPD的发生、发展。

3、危害
多出现以下并发症:
1)慢性呼吸衰竭  常在COPD急性加重时发生,其症状明显加重,发生低氧血症和()高碳酸血症,可具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。
2)自发性气胸  如有突然加重的呼吸困难,并伴有明显的发绀,患侧肺部叩诊为鼓音,听诊呼吸音减弱或消失,应考虑并发自发性气胸,通过X线检查可以确诊。
3)慢性肺源性心脏病  由于COPD肺病变引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛,血管重塑,导致肺动脉高压,右心室肥厚扩大,最终发生右心功能不全。
4)胃溃疡
5)睡眠呼吸障碍
6)继发性红细胞增多症

4、康复的意义
1)心理护理  
 慢阻肺由于病程长,反复发作,每况愈下,给患者带来较重的精神负担,甚至对治疗失去信心。应关心体贴患者,采取通俗易懂的语言多与其沟通,常常和他们聊天、谈心,了解他们心理变化,尽可能为他们排忧解难,从而建立良好的关系,鼓励以积极的心态对待疾病,放松心情,控制呼吸,保持乐观态度,提高战胜疾病的信心。同时,家人也应给予积极的诱导、关心和鼓励。良好的心理护理会减轻焦虑、恐惧和精神负担。对他们的心理护理,绝不是可有可无的,心理护理在治疗、康复中是十分见效的。经过心理护理,大部分人能够以良好的心态积极配合治疗,延缓疾病的发展,有利于提高生存质量。   
2 )营养支持护理     
患者常发生营养不良,同时伴有免疫功能低下。气道阻塞程度越严重,营养不良的发生率越高。营养不良又可降低呼吸肌肌力和耐力,使之容易发生呼吸肌疲劳,进而发生呼吸衰竭。而免疫功能低下常易发生肺部感染。因此,应养成良好的饮食习惯,少量多餐,合理调配饮食,饮食宜清淡、富营养,不宜过饱、过甜、过咸,忌生冷、辛辣、鱼腥发物,忌食胀气类食物及油煎食物。多食含有丰富维生素A、维生素C的食物,提高呼吸道黏膜的修复和抗病能力。多饮温开水,多进高膳食纤维的蔬菜和水果,保持大便通畅。避免在饭前、饭后和进餐时饮水,餐后2 h避免平卧,以免出现饱胀感。饭前、饭后及咳痰后漱口,必要时给予口腔护理,保持口腔清洁,促进食欲。   
3)睡眠护理  
保持环境安静,室内温度适宜,空气新鲜,取舒适体位,指导患者采取放松术,病情允许时适当增加白天的身体活动量,必要时可就医,并遵医嘱应用镇静、安眠剂,帮助睡眠。遵医嘱给予抗感染、祛痰止咳药,并予吸氧,减轻呼吸道症状,以利睡眠。  
4)氧疗的护理     
长期氧疗能提高患者动脉血氧饱和度,改善缺氧,减轻症状,提高生活质量。一般用鼻导管低流量吸氧,一般氧流量为1 L/min2 L/min,氧浓度为24%30%,每日吸氧时间不少于10 h15 h。因夜间睡眠时,低氧血症更为明显,故夜间吸氧不宜间断。指导患者用鼻吸气,缩口呼气并做深而慢的呼吸,使气体交换面积扩大,吸氧时间延长,有利于氧气的充分利用,促使血氧饱和度的提高。正确的湿化和温化可增加氧分子的弥散能力,提高氧疗效果。一般要求氧气湿度为50%,湿化液的温度保持在37 ℃时可提高氧疗效果,减少并发症。保持口腔和鼻腔清洁,鼻导管每日更换,防止堵塞,氧疗装置定期更换、清洁、消毒,专人专用,预防感染。   

(5) 咳嗽、咳痰护理     
鼓励患者多饮水,稀释痰液,协助翻身、叩背,指导患者深吸气后有意识咳嗽,以利排痰。就医遵医嘱使用抗感染、祛痰、镇咳药。采用生理盐水加盐酸氨溴索或生理盐水加硫酸特布他林氧化雾化吸入,使药液直接吸入呼吸道进行局部治疗,帮助祛痰。      
(6)
严密观察病情    
①详细观察记录患者的体温、呼吸、脉搏、血压等生命体征变化,高热患者按高热护理常规护理,特别是细致观察病人意识状态,呼吸频率、节律、深浅等。呼吸频率加快往往是缺氧、病情加重的首要表现。准确记录24 h出入量,为掌握病情、及时调整治疗方案提供重要依据。
②注意观察咳嗽、咯痰的情况,痰液量、色、性状变化提示病情转归。咯大量黄痰,提示有肺部感染存在,而痰中带血或咯血,提示病情严重或有结核空洞存在,或者大量脓痰突然减少,不易咯出,且出现发热或全身症状加重,提示痰液阻塞在支气管内,气道阻力增加,应及时就医抢救。   
(7)
呼吸肌功能锻炼     
指导患者进行缩唇和腹式呼吸,增强膈肌运动,提高通气量,减少耗氧量,改善呼吸功能,增加活动耐力。    
1 )
缩唇呼吸    
患者经鼻吸气,然后再通过缩唇(吹口哨样)缓慢呼气,同时收缩腹部,吸气与呼气时间之比为1213,缩唇大小程度与呼气流量以能使距口唇15 cm20 cm处、与口唇等高位水平的蜡烛火焰随气流倾斜而不致熄灭为宜。   
2 )
腹式呼吸     
患者取立位、平卧位或半卧位,两手分别放于胸部和腹部,全身肌肉放松,用鼻吸气,尽力挺腹,胸部不动;呼气时用口呼出,腹肌收缩,胸廓保持最小活动度,缓呼深吸。缩唇呼吸和腹式呼吸每日训练2 次,每次10 min20 min,每分钟呼吸7次或8次。


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